taikaimousikomi

　梁山泊空手道連合殿
　　　　　　　第1６回日本武道空手道選手権大会・練馬区長杯第10回KARATE KID'S JAPAN CUP
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参　加　申　込　書・誓約書
私は本大会のルール及び規約を順守し、審判が行う判定に対し、一切の意義を申立てない事を誓います。本大会に於いて、いかなる事故（負傷又は死亡、後遺症等）が生じても、自己責任として　主催者に対し責任を追及しない事を誓約し、各自・各団体加入の保険補償内容で出場する事をここに誓約致します。また　本大会の映像・写真画像などの著作権・２次使用権は、主催者に帰属する事に同意致します。
　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　
　　　　　　　　　　　出場選手　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　/保証人・保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　性別男・女幼児・小・中・高・大（　　　　年生）／　一般　／生年月日 S ・ H　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　歳
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　選手身長　　　　　　ｃｍ＋体重　　　　ｋｇ（身体指数　　　　　　　）　　防具部門（№　　　　　　）フルコンタクト部門（№　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡が取れる番号を記載
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　ー　　　　　　　-　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（空手歴　　　　　　年／　　　　　　段・級）責任者氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡が取れる番号を記載
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体所在地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）電話（　　　　　　ー　　　　　　ー　　　　　　）